verzoek tot inschrijving

Verzoek tot inschrijving GEZONDHEIDSCENTRUM WOERDEN

Onze praktijk staat open voor nieuwe inschrijvingen.

Bent u nieuw in Woerden komen wonen in postcodegebied ‘3446’ dan kunt u een verzoek tot inschrijving indienen met behulp van onderstaand formulier. Nadat uw formulier is ontvangen, neemt de assistente binnen drie werkdagen contact met u op. Dit formulier bestaat uit twee delen.

Het eerste deel is het persoonlijke verzoek tot inschrijving.
Het tweede deel is de medicatielijst. Indien u medicijnen gebruikt wordt u verzocht dit formulier ook in te vullen en in te sturen.

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens

Gegevens vorige huisarts

Ondertekening en legitimatie