Slide Show Huisartsen

Contactgegevens

Steinhagenseweg 2A
3446 GP WOERDEN
Telefoon: 0348 - 417035
Fax: 0348 - 416248
Receptenlijn: 0348 - 417035
Spoednummer: 0348 - 500229
Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

Routebeschrijving

Zoeken

Verzoek tot inschrijving praktijk Verboon

Onze praktijk staat open voor nieuwe inschrijvingen.

Wanneer u woont in een postcodegebied dat begint met '3446' kunt u een verzoek tot inschrijving indienen met behulp van onderstaand formulier. Nadat uw formulier is ontvangen, neemt de assistente binnen drie werkdagen contact met u op. Dit formulier bestaat uit twee delen.

Het eerste deel is het persoonlijke verzoek tot inschrijving.
Het tweede deel is de medicatielijst. Indien u medicijnen gebruikt wordt u verzocht dit formulier ook in te vullen en in te sturen.

Persoonsgegevens

Achternaam(*)

Meisjesnaam

Voorletters(*)

Roepnaam

Geboortedatum
(dd-mm-jj)(*)
Ongeldige invoer

Geboorteplaats(*)
Ongeldige invoer

Geslacht(*)
Ongeldige invoer

Burgelijke staat
Invalid Input

Nationaliteit(*)

BSN-nummer(*)

 

Adresgegevens

Adres(*)

Postcode + plaats(*)

Telefoon vast

Telefoon mobiel

E-mailadres(*)
Please let us know your email address.

Apotheek(*)

 

Verzekeringsgegevens

Naam verzekering(*)

UZOVI-nummer(*)

Polisnummer

 

Gegevens vorige huisarts

Vorige huisarts(*)

Adres

Postcode + plaats

 

Ondertekening en legitimatie

Nummer legitimatiebewijs(*)
Invalid Input

Legitimatietype(*)
Invalid Input

Wij vragen u bij uw eerste bezoek aan huisarts Verboon uw legitimatiebewijs mee te nemen zodat wij uw identiteit kunnen verifiëren.

 

Datum + plaats(*)

  

Copyright © 2013 - 2018 Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.. Alle rechten voorbehouden. Disclaimer.   Privacyreglement 

Inloggen voor medewerkers

Deze website is ontworpen en gebouwd in opdracht van Gezondheidscentrum Woerden. Overname van teksten, afbeeldingen en foto's van deze website is niet toegestaan zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.