Slide Show Huisartsen

Contactgegevens

Steinhagenseweg 2A
3446 GP WOERDEN
Telefoon: 0348 - 417035
Fax: 0348 - 416248
Receptenlijn: 0348 - 417035
Spoednummer: 0348 - 500229
Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

Routebeschrijving

Zoeken

Pagina 1 van 12

Formulier Duikkeuring

Hebt u een afspraak voor een duikkeuring gemaakt?
Wilt u dan voor aanvang van de keuring onderstaand formulier invullen en opsturen? De arts kan dit dan voorafgaand aan de keuring vast doornemen en desgewenst tijdens de keuring met u bespreken.

Datum keuringsafspraak

Invalid Input

Voor- en achternaam(*)
Please type your full name.

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Invalid Input

Geslacht

Adres
Invalid Input

Postcode
Invalid Input

Woonplaats
Invalid Input

Telefoonnummer
Invalid Input

E-mail(*)
Invalid email address.

Beroep
Invalid Input

 
Deze vragen hebben betrekking op uw duikervaring en -certificering.

Duikclub of duikvereniging
Invalid Input

Type duiker
Invalid Input

Duikt sinds (jaar)(*)
Ongeldige invoer (gebruik alleen cijfers)

Aantal duiken laatste jaar(*)
Please tell us how big is your company.

Check op brevet (PADI)
Invalid Input

Brevet (NOB/CMAS)
Invalid Input

Ander brevet, nl:
Invalid Input

 
Deel 1: Algemeen

1.1a Bent u thans gezond en is uw gezondheid gewoonlijk goed?
Invalid Input

1.1b Gebruikt u medicijnen?
Invalid Input

1.1b Welke medicijnen (naam, dosering en gebruik)?
Invalid Input

1.1c Rookt u?
Invalid Input

1.1c Hoeveel sigaretten per dag en sinds hoelang?
Invalid Input

1.1d Gebruikt u alcohol?
Invalid Input

1.1d Hoeveel eenheden per week?
Invalid Input

1.2 Bent u op dit moment (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt?
Invalid Input

1.3 Hebt u een of meerdere operaties doorgemaakt in uw leven?
Invalid Input

1.3b Welke operaties hebt u doorgemaakt in uw leven?
Invalid Input

1.4 Hebt u een kwaadaardige aandoening (gehad)?
Invalid Input

1.5 Hebt u op dit moment een besmettelijke ziekte of wordt u daarvoor behandeld?
Invalid Input

1.6 Hebt u ooit chemotherapie (bleomycinel) gehad of hebt u radiotherapie gehad?
Invalid Input

1.7 Bent u ooit afgekeurd bij een medische keuring?
Invalid Input

1.8 Hebt u wel eens een duikongeval gehad?
Invalid Input

1.9 Hebt u wel eens een hyperbare nabehandeling gehad?
Invalid Input

1.9b Zo ja, waarom en waar was dat?
Invalid Input

1.10 Hebt u wel eens decompressieziekte (caissonziekte) meegemaakt?
Invalid Input

1.10b Zo ja, in welke hyperbare tank bent u behandeld?
Invalid Input

1.11 Bent u in lichamelijk en geestelijk opzicht opgewassen tegen de eisen die uw beroep, uw gezin en uw levensomstandigheden aan u stellen?
Invalid Input

1.12 Bent u voor één van bovenstaande aandoening onder behandeling (geweest)?
Invalid Input

1.13 Geeft u toestemming om de medische gegevens hierover op te vragen?
Invalid Input

1.13b Wat is de naam van uw specialist?
Invalid Input

1.14 Opmerkingen
Invalid Input

 
Deel 2: KNO en Oogheelkunde

2.1 Bent u slechthorend of doof aan één oor?
Invalid Input

2.2 Hebt u wel eens een trommelvliesperforatie gehad?
Invalid Input

2.3 Hebt u vaak problemen met klaren van uw oren tijdens het duiken?
Invalid Input

2.4 Hebt u vaak problemen met klaren van uw neus- en voorhoofdsholten (sinussqueeze) met duiken?
Invalid Input

2.5 Hebt u wel eens neusbijholteontstekingen gehad?
Invalid Input

2.6 Bent u allergisch?
Invalid Input

2.7 Hebt u pijn in uw oren tijdens vliegen?
Invalid Input

2.8 Kunt u goed klaren?
Invalid Input

2.9 Gebruikt u vaak oordruppels?
Invalid Input

2.10 Hebt u vaak oorontstekingen (gehad)?
Invalid Input

2.11 Hebt u vroeger buisjes in de oren gehad?
Invalid Input

2.12 Bent u vaak duizelig?
Invalid Input

2.13 Hebt u M. Menière?
Invalid Input

2.14 Hebt u vaak last van voorhoofdsholte-ontstekingen?
Invalid Input

2.15 Kunt u snel afdalen met duiken of neemt u daar ruim de tijd voor?
Invalid Input

2.16 Wat is uw gezichtssterkte?
Invalid Input

2.17 Hebt u lenzen en/of een bril?
Invalid Input

2.18 Laat u de sterkte van uw glazen regelmatig controleren?
Invalid Input

2.20 Bent u onder behandeling (geweest) bij een KNO-arts?
Invalid Input

2.20b Geeft u toestemming voor opvragen van gegevens?
Invalid Input

2.20c Wie is uw KNO-arts?
Invalid Input

2.21 Opmerkingen
Invalid Input

 
Deel 3: Neurologie

3.1 Hebt u wel eens last van migraine?
Invalid Input

3.2 Hebt u wel eens last van frequente hoofdpijn?
Invalid Input

3.3 Hebt u wel eens last van braken, dubbelzien?
Invalid Input

3.4 Hebt u wel eens last van flauwvallen?
Invalid Input

3.5 Hebt u wel eens last van duizeligheid?
Invalid Input

3.6 Hebt u wel eens last van zeeziekte of reisziekte?
Invalid Input

3.7 Hebt u wel eens last van epilepsie of conversies?
Invalid Input

3.8 Hebt u wel eens een hersenschudding (commotio cerebri) gehad?
Invalid Input

3.9 Hebt u wel eens een hoofdverwonding gehad?
Invalid Input

3.10 Hebt u wel eens een TIA of CVA gehad?
Invalid Input

3.11 Hebt u wel eens een zwembad-blackout gekregen?
Invalid Input

3.12 Hebt u wel eens evenwichtsstoornissen?
Invalid Input

3.13 Is uw spraak veranderd de laatste tijd?
Invalid Input

3.14 Hebt u moeite met lopen?
Invalid Input

3.15 Ruikt u normaal?
Invalid Input

3.16 Hoe is uw slaappatroon?
Invalid Input

3.17 Hebt u vaak rugklachten of heeft u een HNP (gehad)?
Invalid Input

3.18 Hebt u een rugverwonding gehad?
Invalid Input

3.19 Hebt u multiple sclerose?
Invalid Input

3.20 Hebt u andere neurologische ziekten of ziekten die gepaard gaan met spierzwakte?
Invalid Input

3.22 Bent u onder behandeling (geweest) van een neuroloog?
Invalid Input

3.22b Geeft u toestemming om de gegevens op te vragen?
Invalid Input

3.22c Wie is uw neuroloog?
Invalid Input

3.23 Opmerkingen
Invalid Input

 
Deel 4: Luchtwegen

4.1 Hebt u wel eens last van hoesten?
Invalid Input

4.2 Hebt u wel eens last van het opgeven van slijm?
Invalid Input

4.3 Bent u vaak verkouden?
Invalid Input

4.4 Hebt u regelmatig bronchitis?
Invalid Input

4.5 Hebt u wel eens astmatische bronchitis?
Invalid Input

4.6 Hebt u wel eens een astma-aanval gehad?
Invalid Input

4.7 Piept u bij kou of bij inspanning?
Invalid Input

4.8 Hebt u wel eens last van hyperventilatie?
Invalid Input

4.9 Hebt u wel eens last van hooikoorts
Invalid Input

4.10 Hebt u TBC (gehad)?
Invalid Input

4.11 Hebt u sarcoidose (M. Besnier Boeck) (gehad)?
Invalid Input

4.12 Hebt u een longontsteking (gehad)?
Invalid Input

4.13 Hebt u als kind allergie of dauwworm gehad?
Invalid Input

4.14 Hebt u wel eens een spontane pneumothorax gehad?
Invalid Input

4.15 Hebt u wel eens een pneumothorax gehad door een ongeluk of operatie?
Invalid Input

4.16 Wanneer is uw laatste longfoto gemaakt (indien van toepassing)?
Invalid Input

4.18 Bent u onder behandeling (geweest) van een longarts?
Invalid Input

4.18b Geeft u toestemming om gegevens op te vragen?
Invalid Input

4.18c Wie is uw longarts
Invalid Input

4.19 Opmerkingen
Invalid Input

 
Deel 5: Hart en bloedvaten

5.1 Hebt hebt u (wel eens) last van hartkloppingen?
Invalid Input

5.2 Hebt hebt u (wel eens) last van ritmestoornissen?
Invalid Input

5.3 Hebt hebt u (wel eens) last van dikke enkels
Invalid Input

5.4 Hebt hebt u (wel eens) last van pijn op de borst?
Invalid Input

5.5 Hebt u (wel eens) last van uitstralende pijn op de borst, kaken of armen?
Invalid Input

5.6 Hebt u (wel eens) last van vaak 's nachts plassen, nycturie?
Invalid Input

5.7 Hebt u (wel eens) last van kortademigheid, evt. bij platliggen?
Invalid Input

5.8 Hebt u (wel eens) last van claudicatio klachten, etalageziekte?
Invalid Input

5.9 Hebt u een hartinfarct doorgemaakt?
Invalid Input

5.10 Hebt u klachten van angina pectoris?
Invalid Input

5.12 Bent u bekend met hypertensie?
Invalid Input

5.13 Bent u bekend met een hoog cholesterolgehalte?
Invalid Input

5.14 Bent u in staat tot een flinke inspanning?
Invalid Input

5.15 Hebt u wel eens trombose of een longembolie gehad?
Invalid Input

5.16 Hebt u stollingsafwijkingen in het bloed?
Invalid Input

5.17 Bent u bekend met bloedarmoede of moet u regelmatig ijzertabletten gebruiken?
Invalid Input

5.18 Hebt u sikkelcelziekte of thalassaemie?
Invalid Input

5.19 Hebt u een bloedziekte (gehad) als hemofilie (M. Willebrand)?
Invalid Input

5.20 Hebt u ooit bloedkanker (leukemie of een M. Hodgkin) doorgemaakt?
Invalid Input

5.21 Hebt u wel eens bloedtransfusies gehad?
Invalid Input

5.23 Bent u onder behandeling (geweest) van een cardioloog, een internist of een haematoloog?
Invalid Input

5.23b Geeft u toestemming om gegevens op te vragen?
Invalid Input

5.23c Wat is de naam van uw cardioloog?
Invalid Input

5.24 Opmerkingen
Invalid Input

 
Deel 6: Maagdarmstelsel

6.1 Hebt u wel eens last van slik- of doorslikklachten, maagpijn ?
Invalid Input

6.2 Hebt u wel eens last van zuurbranden (pyrosis), oproeren (ructus)?
Invalid Input

6.3 Hebt u wel eens last van braken, misselijkheid?
Invalid Input

6.4 Hebt u wel eens last van galstenen?
Invalid Input

6.5 Hebt u wel eens last van problemen met de ontlasting? Obstipatie? Diarree?
Invalid Input

6.6. Hebt u wel eens last van buikpijn, darmkolieken?
Invalid Input

6.7 Gebruikt u maagzuurremmers, zoals Rennies of Losec?
Invalid Input

6.8 Hebt u een maagzweer (gehad)?
Invalid Input

6.9 Hebt u problemen (gehad) met de alvleesklier?
Invalid Input

6.10 Hebt u hepatitis A, B of C, geelzucht gehad?
Invalid Input

6.11 Hebt u colitis ulcerosa of Morbus Crohn?
Invalid Input

6.13 Bent u onder behandeling (geweest) van een internist?
Invalid Input

6.13b Geeft u toestemming uw gegevens daar op te vragen?
Invalid Input

6.13c Wat is de naam van uw internist?
Invalid Input

6.14 Opmerkingen
Invalid Input

 
Deel 7: Internistische aandoeningen

7.1 Hebt u suikerziekte (diabetes mellitus)?
Invalid Input

7.2 Hebt u vaak dorst of moet u vaak plassen (polyurie, polydipsie)
Invalid Input

7.3 Transpireer u vaak of hebt u last van nachtzweten?
Invalid Input

7.4 Kunt u goed tegen de kou, kunt u goed tegen warmte?
Invalid Input

7.5 Hebt u stemveranderingen sinds enige tijd?
Invalid Input

7.6 Hebt u het laatste jaar een gewichtsverandering ondergaan?
Invalid Input

7.6b Gewenst of ongewenst?
Invalid Input

7.7 Houdt u thans dieet en gebruikt u daarvoor niet-reguliere geneesmiddelen?
Invalid Input

7.8 Hebt u een rheumatische aandoening?
Invalid Input

7.10 Bent u onder behandeling (geweest) van een internist?
Invalid Input

7.10 Geeft u toestemming om de gegevens op te vragen?
Invalid Input

7.10c Wat is de naam van uw internist?
Invalid Input

7.11 Opmerkingen
Invalid Input

 
Deel 8: Blaas en urinewegen

8.1 Hebt u problemen met plassen of met de urinewegen?
Invalid Input

8.2 Hebt u vaak klierontstekingen?
Invalid Input

8.3 Hebt u wel eens nierbekkenontsteking (pyelonefritis) gehad?
Invalid Input

8.4 Opmerkingen
Invalid Input

 
Deel 9. Voor mannen

9.1 Hebt u een prostaatoperatie ondergaan?
Invalid Input

9.3 Opmerkingen
Invalid Input

Deel 9: Voor vrouwen

9.1 Wat was de datum van uw laatste menstruatie?

Invalid Input

9.2 Bent u nu zwanger?
Invalid Input

9.3 Gebruikt u anticonceptie?
Invalid Input

9.4 Bent u bezig met geassisteerde voortplantingstechnieken (zoals IVF) op dit moment?
Invalid Input

9.5 Hoevaak bent u zwanger geweest?
Invalid Input

9.6 Bent u nog in lactatieperiode?
Invalid Input

9.7 Hebt u last van hevige of pijnlijke menstruaties?
Invalid Input

9.8 Hebt u last van bloedarmoede?
Invalid Input

9.9 Hebt u last van ernstig PMS (PMDD) syndroom?
Invalid Input

9.10 Opmerkingen
Invalid Input

 
Deel 10. Orthopedische klachten

10.1 Hebt u wel eens iets gebroken?
Invalid Input

10.2 Hebt u platen of schroeven in uw lichaam?
Invalid Input

10.3 Bent u bekend met osteoporose?
Invalid Input

10.4 Hebt u een gewrichtsprothese (heup, knie etc.)?
Invalid Input

10.5 Opmerkingen.
Invalid Input

  

Copyright © 2013 - 2019 Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.. Alle rechten voorbehouden. Disclaimer.   Privacyreglement 

Inloggen voor medewerkers

Deze website is ontworpen en gebouwd in opdracht van Gezondheidscentrum Woerden. Overname van teksten, afbeeldingen en foto's van deze website is niet toegestaan zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.